JawaPos.com - Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) mengungkap sejumlah temuan dalam laporan investigasi kecelakaan antara KA 4B Argo Bromo Anggrek dan KA 5568A Commuter Line di Jalur I Stasiun Bekasi Timur, Kota Bekasi. Investigasi tersebut menemukan enam faktor yang dinilai berkontribusi terhadap terjadinya kecelakaan.
KNKT menjelaskan, faktor yang berkontribusi merupakan kondisi atau tindakan yang apabila dihilangkan, dihindari, atau tidak terjadi dapat mengurangi kemungkinan kecelakaan maupun tingkat keparahannya.
"Faktor yang berkontribusi merupakan tindakan, kondisi, kejadian, atau kombinasi dari hal-hal tersebut yang apabila dihilangkan, dihindari, atau tidak ada, akan mengurangi kemungkinan terjadinya kecelakaan atau mengurangi tingkat keparahan kecelakaan," tulis laporan KNKT, dikutip Selasa (29/9).
Faktor pertama, berkaitan dengan tidak teridentifikasinya hazard pada hubungan persinyalan antara Stasiun Bekasi dan Stasiun Bekasi Timur.
Baca Juga: Mengenal Metode Shokuiku ala Jepang yang Akan Diterapkan Dalam Program MBG
Saat kecelakaan terjadi, KA Argo Bromo berjalan langsung dari Jalur III Stasiun Bekasi setelah melewati Sinyal Keluar J12 yang memperlihatkan aspek hijau. Namun, kereta kemudian menghadapi Sinyal Blok B104 dengan aspek merah karena KA 5568A Commuter Line masih berada di Stasiun Bekasi Timur, tepatnya di track 104BT.
Kondisi tersebut tidak teridentifikasi ketika dilakukan review desain maupun pengujian setelah perubahan layout Stasiun Bekasi pada 2021. Dalam dokumen review desain 2022, aspek persinyalan digambarkan berdasarkan hubungan signal to signal tanpa memperlihatkan status okupasi track.
Akibatnya, perbedaan perilaku Sinyal Keluar J12 terhadap status okupasi track 104AT dan 104BT tidak tergambarkan.
"Dengan tidak tergambarkannya hal tersebut, kondisi ini tidak teridentifikasi sejak tahapan review desain, testing, hingga saat pengoperasian sampai dengan kecelakaan ini terjadi," tulis laporan tersebut.
Faktor kedua, persoalan komunikasi ketika terjadi kondisi darurat. Investigasi menemukan Masinis KA 5181B melaporkan tabrakan di JPL 86 kepada PPKP Selatan melalui panggilan individual dengan menekan tombol PTT pada microphone, bukan menggunakan tombol panggilan emergency.
Berdasarkan rekaman komunikasi, dibutuhkan waktu 3 menit 20 detik untuk melakukan klarifikasi mengenai kondisi KA 5181B dan jalur yang terdampak hingga informasi tersebut dapat dipahami PPKP Selatan.
KNKT juga menemukan persoalan pada keluaran audio KA 5181B berupa reverb, warbling, serta volume yang relatif kecil. Kondisi tersebut berkaitan dengan jarak sumber suara dengan microphone yang melebihi jarak yang direkomendasikan dalam Operational Instruction Radio Tait TM9000.
"Kondisi tersebut menyebabkan berkurangnya audibility dari keluaran audio KA 5181B dan memengaruhi kemampuan PPKP Selatan dalam menerima informasi dari KA 5181B," bunyi laporan tersebut.
Selain persoalan teknis, prosedur yang tersedia juga belum mengatur standar penggunaan istilah atau fraseologi dalam komunikasi serta struktur penyampaian informasi keadaan darurat dari masinis kepada PPKP.
Baca Juga: Harga Minyak Dunia Menguat Selasa Ini, Tertekan Konflik AS-Iran dan Ketegangan Selat Hormuz
Penggunaan panggilan individual, berkurangnya audibility komunikasi KA 5181B, serta belum adanya standar fraseologi dan struktur informasi keadaan darurat membuat proses penyampaian informasi menjadi lebih lama. Kondisi itu turut memengaruhi penilaian PPKP Selatan terhadap tingkat kedaruratan yang terjadi.
"Sehingga memengaruhi keputusan terkait pengendalian KA yang sesuai dengan situasi saat itu," beber laporan KNKT.
Faktor ketiga, berkaitan dengan kegagalan komunikasi dari KA 5568A Commuter Line. Informasi mengenai KA 5568A yang tertahan di Stasiun Bekasi Timur akibat adanya kerumunan masyarakat tidak sampai kepada PPKP ketika petugas tersebut sedang menangani kejadian di JPL 86.
Masinis KA 5568A diketahui menghubungi PPKP Selatan melalui panggilan individual dan tidak menggunakan panggilan emergency. Akibatnya, konsol radio Sepura Section 27 yang berada di meja pengendalian PPKP Selatan tidak menerima notifikasi panggilan emergency.
"Akibat dari kegagalan komunikasi tersebut, baik PPKP Selatan maupun PPKP Timur tidak menerima informasi mengenai situasi dan kondisi gangguan perjalanan KA di Stasiun Bekasi Timur sehingga PPKP tidak memiliki informasi yang memadai untuk membuat keputusan terkait pengendalian KA yang sesuai dengan kondisi saat itu," beber laporan tersebut.
Faktor keempat, tidak adanya mekanisme penyampaian informasi antara PPKP Selatan dan PPKP Timur. Dalam investigasi, KNKT tidak menemukan prosedur yang mengatur mekanisme komunikasi informasi di antara kedua petugas tersebut.
Dalam peristiwa itu, PPKP Timur mengetahui adanya kecelakaan di JPL 86 setelah mendengar komunikasi antara PPKP Selatan dengan KA 5181B. Namun, informasi yang diterima PPKP Timur tidak mencakup kondisi secara lengkap di sekitar lokasi kejadian.
"Hal ini berdampak pada tidak akuratnya informasi dan perintah yang diberikan PPKP Timur kepada KA 4B. Akibatnya, Masinis KA 4B tidak memiliki informasi yang cukup untuk mengambil tindakan sesuai dengan situasi saat itu," sebagaimana hasil investigasi KNKT.
Faktor kelima, berkaitan dengan kegagalan mengidentifikasi aspek yang ditampilkan Sinyal Pembantu UB104.
KNKT menilai pemahaman Masinis dan Asisten Masinis KA 4B setelah melewati Sinyal Keluar J12 yang menunjukkan aspek hijau turut memengaruhi alokasi perhatian mereka. Pemahaman bahwa sinyal berikutnya masih memberikan izin untuk berjalan, ditambah tidak adanya jadwal berhenti hingga Stasiun Cirebon, membuat perhatian keduanya cenderung terarah pada informasi yang mendukung pemahaman tersebut.
Baca Juga: Prabowo Ingin Biaya Haji Makin Terjangkau, Masa Antrean Dipangkas jadi 14 Tahun
Akibatnya, aspek yang ditampilkan Sinyal Pembantu UB104 berpotensi tidak menjadi pusat perhatian. Perbedaan antara kondisi sinyal dengan pemahaman Masinis dan Asisten Masinis KA 4B akhirnya tidak terantisipasi.
Kondisi tersebut diperburuk oleh berkurangnya visibilitas Sinyal Pembantu UB104 pada malam hari serta adanya light scattering pada windshield lokomotif. Kombinasi faktor tersebut menurunkan efektivitas Sinyal Pembantu UB104 dalam memperpanjang jarak pandang terhadap Sinyal Blok B104.
"Hal ini berpotensi menurunkan situational awareness Masinis dan Asisten Masinis KA 4B terhadap posisi dan aspek sinyal, sehingga berpotensi meningkatkan risiko kegagalan dalam mengidentifikasi aspek yang ditampilkan Sinyal Pembantu UB104," urai laporan KNKT.
Faktor keenam, belum adanya prosedur pengereman darurat ketika kereta melaju dengan kecepatan tinggi di jalan rel yang melengkung.
Menurut pemahaman Masinis KA 4B, pengereman darurat pada kecepatan tinggi ketika rangkaian masih berada di jalur lengkung berpotensi menimbulkan risiko jackknife derailment atau tergulingnya rangkaian kereta.
Ketika melihat Sinyal Blok B104 menunjukkan aspek merah, KA 4B masih berada di jalur rel yang melengkung. Karena itu, masinis memilih melakukan full service brake terlebih dahulu dan baru menerapkan emergency brake setelah rangkaian keluar dari lengkungan.
Investigasi KNKT juga menemukan bahwa Masinis KA 4B belum pernah mendapatkan pelatihan mengenai skenario kondisi yang membutuhkan pengereman darurat maupun pola atau taktik pengereman darurat.
Berdasarkan Pasal 40 PD 16A, pengereman darurat harus dilakukan dengan mempertimbangkan keselamatan penumpang dan rangkaian KA.
"Akan tetapi, tidak terdapat prosedur yang menjadi acuan untuk taktis pengereman daru saat kecepatan tinggi di jalan rel lengkung, sehingga taktis pengereman darurat dilakukan berdasarkan penilaian subjektif masinis," pungkasnya.